Användning av kortikosteroider vid MS
Vid MS-skov förskrivs i första hand kortikosteroider för att minska skovets svårighetsgrad och varaktighet.
Kortikosteroider är derivat av kortison, ett hormon som bildas naturligt i människokroppen.
Kortison produceras i binjurebarken och namnet ”kortison” kommer från cortex (bark, yttre skikt). Kortison är ett hormon som behövs vid fara, angrepp och flykt. Det har många effekter på kroppen och är bl.a. blodsockerhöjande och hämmar metaboliska processer som matspjälkning och muskeluppbyggnad. Den effekt som är mest intressant vid MS är att det undertrycker immunsystemet och hämmar inflammation. Kortikosteroiderna i läkemedel skiljer sig något från kroppens eget kortison, men har samma effekt.
På 1950-talet gjordes terapeutiska försök att använda adrenokortikotropin (ACTH) vid MS. ACTH stimulerar kroppens egen kortisonproduktion i binjurebarken. Det visade sig att administrering av ACTH under MS-skov ledde till en klar förbättring. För cirka 25 år sedan blev ACTH-behandling (Synacthen) standardterapi vid MS-skov (akuta försämringar) men numera används den inte längre.
Kortison och/eller steroider?
Alla derivat av kortison som används för medicinska ändamål kallas som grupp glukokortikosteroider, kortikosteroider eller steroider kort och gott. Det finns olika typer av syntetiska glukokortikosteroider med tydliga skillnader vad avser effekt och biologisk aktivitet. Steroider hämmar inflammation vid MS genom att undertrycka immuncellernas vandring in i hjärnan och genom att minska vattenretention (ödem) och svullnad. Dessutom bildas färre antikroppar av B-lymfocyter (vita antikroppsutsöndrande blodkroppar).
Jämfört med naturligt kortison har metylprednisolon 5 gånger större antiinflammatorisk effekt som varar dubbelt så länge. Detta leder till att skoven blir lindrigare och kortvarigare, men sjukdomsförloppet påverkas inte på lång sikt. På 1970-talet utfördes prövningar där man i stället för ACTH-terapin använde kortison eller en besläktad substans, nämligen prednison. På den tiden kunde man inte konstatera att kortison- eller prednisonbehandling hade någon märkbar effekt på MS-skov. På 1980-talet studerades effekten av intravenös administrering av höga doser metylprednisolon, som visade sig kraftigt motverka försämring. Jämfört med ACTH-terapin gav denna behandling snabbare och varaktigare effekt1.
Metylprednisolons viktigaste effekt är att det minskar skovens svårighetsgrad och varaktighet samt i viss mån även spasticiteten. Metylprednisolon är därför en utmärkt behandling vid skov men det är inte lämpligt som kontinuerlig terapi. Trots upprepade studier har man inte kunnat bekräfta att långvarig behandling med lägre doser har någon terapeutisk effekt.
Kontinuerlig behandling med steroider är förenad med betydande biverkningar, t.ex. muskelförtvining, demineralisering av ben (osteoporos) och tilltagande fetma. Långvarig behandling med steroider bör därför endast ges om det inte finns något bättre alternativ.
Långvarig behandling med låga doser steroider bör inte övervägas vid MS. I kontrollerade studier har man hittills endast kunnat bekräfta att intravenös behandling med metylprednisolon är effektiv. De flesta neurologer ger metylprednisolon intravenöst i 5 dagar, 500 mg per dag. Läkemedlet kan också ges i 3 dagar med 1 g om dagen. För att förhindra att inflammatorisk aktivitet blossar upp på nytt under ett skov brukar man numera ge prednison i tablettform i minskande doser i cirka 2-3 veckor efter den intravenösa behandlingen med metylprednisolon. Ett fåtal neurologer har givit höga doser av metylprednisolon i tablettform, och även denna behandling har ansetts vara effektiv under skov. Detta har dock bekräftats av endast ett fåtal kontrollerade studier.
Biverkningar
Höga doser intravenöst metylprednisolon framkallar sällan biverkningar. I den mån som biverkningar förekommer består de vanligen i intoleransreaktioner som ibland leder till arytmier (rubbningar i hjärtrytmen). Ibland kan patienter med högt blodtryck också drabbas av en tydlig blodtryckshöjning. Emellanåt har psykologiska förändringar beskrivits och i sällsynta fall har epileptiska anfall förekommit. Bennekros, som befaras vara ett resultat av höga doser steroider, är ytterst ovanligt.
Högdosterapi med metylprednisolon kan på det hela taget betraktas som en säker behandling under MS-skov. Metylprednisolon bör dock inte ges i höga doser till patienter med arytmi, allvarlig njursjukdom eller känd epilepsi.
Steroider har slutligen en ospecifik, lätt euforisk effekt. Patienter upprepar gång på gång att de känner sig bättre när de har tagit steroider, även om man inte kan se någon tydlig klinisk effekt på sjukdomen. Dessa patienter brukar be att få regelbunden steroidbehandling men med tanke på ovan nämnda biverkningar är detta inte att rekommendera. Psykiska besvär i samband med MS bör inte behandlas med steroider utan med läkemedel som har en direkt effekt på hjärnan.
Med dr Vita Hauser
Neurolog, Aarau
Referens
1 Dowling PC, Bosch VV, Cook SD. Possible beneficial effect of high-dose intravenous steroid therapy in acute demyelinating disease and transverse myelitis. Neurology 1980, 30(7 Pt 2): 33-36
