Artikel 6
MILSTOLPAR inom MS-FORSKNINGEN
Multipel Skleros och graviditet – visst går det att förena!
En ung människa på väg in i vuxenlivet står inför många svåra val: vilken utbildning skall jag satsa på, vilket yrke vill jag ägna mig åt, när vill jag bilda familj….. Det enda som inte ingår i planeringen inför framtiden är en kronisk sjukdom som kan komma att påverka resten av livet. Den som insjuknar i MS mellan 20 och 30 års ålder har faktiskt 50-60 år framför sig med oviss prognos – en kolossal utmaning för den som är sjuk men också för föräldrar och syskon och för livskamraten, hustrun eller maken.
Familjeplanering är en stor fråga för de flesta par, men för en individ med en kronisk sjukdom, som multipel skleros (MS), tillkommer en rad andra frågor att ta ställning till. Kommer graviditeten att påverka sjukdomen eller sjukdomen att påverka graviditeten? Kommer jag att kunna ta hand om min baby, inte endast när den är nyfödd utan också senare under uppväxten? Är risken för ett foster större, om modern – eller för den delen fadern – har MS? De sjukdomsmodifierande behandlingarna har funnits i snart 15 år och påverkar sjukdomsförloppet positivt i viss utsträckning, men de har samtidigt gett upphov till nya frågor och problemställningar.
För drygt 10 år sedan publicerades en stor europeisk undersökning som gav svar på många frågor om MS och graviditet (1). Sammanlagt 241 gravida kvinnor med MS med totalt 256 graviditeter deltog i studien och följdes under sin graviditet och året därefter. Tolv missfall (den medicinska termen är spontan abort) inträffade. Totalt föddes 247 barn, varav 8 tvillingpar. Det visade sig att risken för attacker med nya neurologiska symtom (skov) var lägre under de nio graviditetsmånaderna än före och efter graviditeten, men risken ökade under de första tre månaderna efter förlossningen för att sedan bli ”normal” igen. Graden av funktionsnedsättning, t ex förmågan att använda händerna (tvätta sig, klä sig, äta) eller att stå och gå, påverkades inte av graviditeten. Smärtlindring i samband med förlossningen, så kallad epidural anestesi, försämrade inte sjukdomsförloppet. Det gjorde inte heller amning.
Trots att en graviditet är en så komplicerad och potentiellt riskfylld process, avlöper de allra flesta graviditeter och förlossningar helt normalt och de allra flesta barn som föds är friska. Friska kvinnor kan ändå någon gång drabbas av graviditets- och förlossningskomplikationer och barn föds någon gång med lindriga eller svåra missbildningar. Spontana aborter anses inträffa i 10-20% av alla graviditeter. - Den europeiska studien visade att också kvinnor med MS i de allra flesta fall har normala graviditeter och förlossningar. Risken för spontan abort är inte större och graviditets- eller förlossningskomplikationer är inte vanligare än bland friska kvinnor. Epidural anestesi som smärtlindring påverkar inte MS-sjukdomen, och det gör inte heller amning. Alla nyfödda i studien hade normal födelsevikt utom sju spädbarn som vägde under 2.5 kg. Ett barn föddes med en förträngning av den ena urinledaren. Vid ett års ålder var alla barn friska, utom en tvilling som hade avlidit av ”plötslig spädbarnsdöd”.
I Norge har man publicerat data från en stor s k registerstudie (2). Det norska ”födelseregistret” är ett obligatoriskt register, där alla graviditeter, förlossningar och nyfödda registreras. Under de 35 åren 1967-2002 registrerades drygt 2 miljoner födslar, varav 649 födslar gällde 461 kvinnor med MS. Information från tre olika perioder (1967-1980, 1981-1990, 1991-2002) jämfördes. Man undersökte antalet graviditeter under de olika intervallen, graviditeternas längd, förlossningsmetoder samt de nyföddas födelsevikt. Kvinnor med MS tycks ha undvikit eller kanske ha avråtts från graviditet tidigare, eftersom två tredjedelar (68%) av alla födslar i MS-gruppen inträffade under den sista 10-årsperioden. Antalet födslar var mera jämnt fördelat i kontrollgruppen under de tre perioderna. Graviditeternas längd var den samma i MS-gruppen och kontrollgruppen men förlossning med t ex sugklocka eller kejsarsnitt var betydligt vanligare i MS-gruppen. Antalet kejsarsnitt ökade generellt under hela perioden, men ökningen var större i MS-gruppen. I båda grupperna hade de nyfödda normal födelsevikt, normal kroppslängd och normalt huvudomfång, men barnen i MS-gruppen vägde något mindre och var aningen kortare än de nyfödda i kontrollgruppen. Andelen barn med mycket låg födelsevikt (under 2,5 kg) var emellertid den samma i båda grupperna. – Några studier från andra länder har också rapporterat att barn till kvinnor med MS har lägre födelsevikt än nyfödda till friska kvinnor. Vad detta beror på är oklart.
De här studierna visar således att kvinnor med MS i de allra flesta fall genomgår helt normala graviditeter och förlossningar och att de nyfödda är friska. En kvinna med MS behöver inte befara att sjukdomen skall påverkas negativt av graviditeten eller att graviditeten skall påverkas negativt av MS. Sjukdomen påverkar ej heller fostret.
Under de senaste 10-15 åren har flera stora studier visat att nya läkemedel kan påverka sjukdomsförloppet vid MS. Risken för skov och risken för funktionsnedsättning minskar. Men de här behandlingarna har samtidigt gett upphov till ännu en stor fråga att ta ställning till för kvinnor med MS, eftersom vi inte vet hur dessa läkemedel påverkar en graviditet eller ett foster. Av etiska skäl kan man naturligtvis inte genomföra studier för att undersöka detta, och därför klassificerar myndigheterna läkemedel med hänsyn till risken för fosterskador. Generellt gäller för alla läkemedel mot MS att behandlingen bör avbrytas, om patienten planerar en graviditet. Detta resulterar i att en kvinna med MS kan komma att vara utan behandling under längre eller kortare tid, beroende på när hon faktiskt blir gravid, vilket medför en större risk för ökad sjukdomsaktivitet. Det har emellertid publicerats en del data om oplanerade graviditeter som inträffade innan patienterna hade avbrutit behandlingen. Foster kom därför att bli exponerade för dessa läkemedel under en viss (som regel kort) tid. Detta ledde inte till ökad risk för spontan abort eller ökad risk för missbildningar. Men data är fortfarande begränsade av skäl som angetts ovan och patienten bör diskutera de här frågorna med sin läkare.
Familjeplanering är, som nämnts ovan, en stor fråga och en stor utmaning för många människor och i synnerhet för personer med en kronisk sjukdom. Som beskrivits ovan, visar både ”vetenskap och beprövad erfarenhet” att kvinnor med MS har normala graviditeter och föder friska barn. Sjukdomen påverkas inte av graviditeten och graviditeten påverkas inte av sjukdomen och barnen är friska. Men kvinnor som funderar på att bli gravida bör kontakta sin läkare för råd om fortsatt behandling eller ej.
1) Confavreux C et al; Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. New England Journal of Medicine 1998, vol 339, issue 6, pages 285-291
2) Dahl J et al; Pregnancy, delivery, and birth outcome in women with multiple sclerosis. Neurology 2005, vol 65, pages 1961-1963.
Av: Docent MAGNHILD SANDBERG
