Artikel 7
Vad orsakar MS?
Ärftlighet – infektion – annat i miljön?
Anhopningen i vissa familjer av personer med multipel skleros (MS) och minskningen i risk med avlägsnare släktskap med en person med MS visar att det finns en ärftlig risk att insjukna i MS men också att den utgör endast en liten del av risken att insjukna i MS. Miljöfaktorer måste därför utgöra en väsentlig del av risken. Infektion har diskuterats under decennier men hittills har något agens (virus, bakterie) inte kunnat påvisas i hjärna eller ryggmärgsvätska hos personer med MS. I kommande artiklar skall jag skriva om ärftlighet och om virus. –
I den här artikeln vill jag förmedla information om ”annat i miljön”.
Vad vet vi om vitamin D, eller snarare brist på vitamin D, och risken att insjukna i MS?
Vitamin D
Sambandet mellan solljus och vitamin D har varit känt sedan 1930-talet från studier av rakit (engelska sjukan). Den primära formen av vitamin D, colecalciferol (vitamin D3), kommer från solljuset och vår föda. Solljusets ultravioletta strålning (UVB) med våglängden 290-320 nanometer (nm) omvandlar ett ämne, 7-dehydrocholesterol, i huden till pre-vitamin D3, som spontant isomeriseras till vitamin D3 (colecalciferol). Colecalciferol (och ergocalciferol [vitamin D2]) får vi i oss också med föda som fått tillsatser av vitamin D (mjölk) och med fet fisk (lax). Födan ger oss emellertid bara 40-400 IE (internationella enheter) vitamin D per portion, medan solljusbestrålning av hela kroppen under 20 minuter producerar minst 10,000 IU!
Båda formerna av vitamin D, colecalciferol och ergocalciferol, är biologiskt inaktiva och undergår en serie hydroxyleringar eller kemiska modifieringar, först till 25-hydroxy-vitamin D [brukar skrivas som 25(OH)D för enkelhets skull] och sedan till 1,25-dihydroxy-vitamin D [brukar skrivas som 1,25(OH)2D eller calcitriol]. Det är 1,25(OH)2D (calcitriol) som är den biologiskt aktiva formen. Även när en person har vitamin-D brist, håller sig den här formen av vitamin D inom normal-gränserna.
Det vitamin D som cirkulerar i kroppen är emellertid 25(OH)D, vars koncentration i blodet, som nämnts, påverkas både av solljus-bestrålning av huden och av födans innehåll av vitamin D. 25(OH)D finns i två former: colecalciferol (D3, större andel) och ergocalciferol (D2, mindre andel). Ergocalciferol finns endast i små mängder i födan och bryts ner snabbare. De flesta laboratorier skiljer inte på de två formerna utan mäter dem tillsammans. Koncentrationen i blodet påverkas av många faktorer. Den varierar med var vi bor (latituden eller breddgraden; färre soltimmar längre norrut på norra halvklotet), med årstiden (färre soltimmar på vinterhalvåret), med molnighet och luftföroreningar, och med den föda vi äter.
Vitamin D funktioner
Den bäst kända funktionen av vitamin D är dess effekt på omsättningen av kroppens calcium (kalk) och skelettet. Brist på vitamin D leder till att benvävnaden blir mjuk på grund av otillräcklig inbyggnad av calcium. Men vitamin D är också viktigt för hjärnans utveckling och funktion, för celldelning och apoptos (dvs programmerad celldöd, som är en del i kroppens normala omsättning av celler), för reglering av blodtryck och insulinproduktion samt för immunsystemet och dess celler.
I laboratoriedjur kan man framkalla en MS-lik sjukdom, Experimentell Allergisk Encephalomyelit eller EAE, som är en djurmodell av MS som studerats intensivt på många håll, i Sverige främst av professor Tomas Olsson på Karolinska Institutet. Det har visat sig att djur med brist på vitamin D får EAE snabbare, medan injektion av vitamin D i form av 1,25(OH)2D (calcitriol) fördröjer sjukdomens debut och även mildrar symtomen. Calcitriol hindrar uppkomsten av EAE i både manliga och kvinnliga möss, men colecalciferol var effektivt endast i kvinnliga möss och var helt verkningslöst i manliga möss. Orsaken till denna skillnad är inte klarlagd. Calcitriol kan förhindra uppkomsten av flera andra experimentella autoimmuna sjukdomar. Sammantaget har dessa resultat lett till tanken att vitamin D skulle kunna hindra uppkomsten av MS och påverka förloppet. Det förutsätter att man kan kontrollera risken för hypercalcemi.
Även ultraviolett strålning, dvs solljus, kan motverka uppkomsten av EAE, men till skillnad från calcitriol påverkar det inte förloppet, när symtomen väl har uppstått. Eftersom ultraviolett strålning också påverkar immunförsvaret, är det oklart om den gynnsamma effekten beror på en verkan direkt på immunförsvaret eller på en ökning av vitamin D till följd av solljuset.
Multipel Skleros och vitamin D
Redan 1974 föreslog P Goldberg att den höga frekvensen av MS på de nordligare breddgraderna kunde bero på brist på vitamin D. Breddgraden är starkt omvänt korrelerad med duration och intensitet av den ultravioletta strålningen från solljus och därmed koncentrationen av vitamin D. Norr om 42oN kommer det mesta av den ultravioletta strålningen att absorberas av atmosfären, och även långvarig solljus-exponering är otillräcklig för att generera vitamin D. Personer som bor på högre breddgrader har därför ofta låga nivåer av calciferol under vintern, 40-60 nmol/L. (Som jämförelse kan nämnas, att blodkoncentration på 80-90 nmol/L krävs för att förhindra benskörhet!)
MS-frekvensen i befolkningen ökar med stigande breddgrad på både norra och södra halvklotet. Förekomsten av MS är emellertid lägre än förväntat i dessa områden bland personer, som konsumerar mycket fet fisk, som är rik på vitamin D. Detta gäller t ex befolkningen i kustområdena i Norge. Det har också varit känt sedan länge att risken att insjukna i MS minskar, när unga människor flyttar från områden på högre latituder och hög risk till områden med lägre latituder och låg risk.
Den här tydliga korrelationen mellan breddgrad och frekvens av MS förefaller att minska. I sydstaterna i USA har insjuknande i MS ökat, medan insjuknande i MS i Minnesota i norra USA är oförändrat. I en annan studie fann man att bland kvinnor födda före 1946 är ”nord-syd gradienten” tydlig, men bland kvinnor födda efter 1946 har den delvis försvunnit. Orsaken till denna förändring i MS-risk är inte klarlagd, men den sammanfaller i tiden med att mjölk och andra livsmedel i många länder har fått tillsats av vitamin D och att rakit (engelska sjukan), som orsakas av brist på vitamin D, i det närmaste har försvunnit.
D-vitamin brist som en riskfaktor för uppkomsten av MS har fått ytterligare stöd i ett par stora studier i USA. Undersökning av två grupper sjuksköterskor visade att bland personer med den lägsta blodkoncentrationen av vitamin D, 40 nmol/L, var MS vanligare än bland personer med den högsta nivån, 70 nmol/l. Samma resultat fick man i en studie av militärer. De med värden över 100 nmol/L hade hälften så stor risk att få MS som de med värden under 75 nmol/L. Den skyddande effekten av värden över 100 nmol/L var ännu starkare bland personer som var yngre än 20 år i överensstämmelse med uppfattningen att det är under barndoms- och ungdomsåren som risken för MS grundläggs.
Det kan också nämnas att studier i bland annat Sverige och Danmark har visat att personer med MS oftare är födda i maj, vilket har satts i samband med att graviditeterna infallit under de solfattiga vintermånaderna.
Många obesvarade frågor
Hur utövar vitamin D den skyddande effekten? Kan genetiska varianter modifiera effekten av vitamin D? Och framför allt - kan vitamin D minska risken att få MS och påverka förloppet av MS när den redan har brutit ut?
Prospektiva studier med upprepade mätningar av vitamin D [25(OH)D] i stora grupper friska människor skulle vara bästa sättet att studera sambandet mellan vitamin D och MS-risk, men det är sannolikt inte realistiskt att en sådan studie kommer till stånd. I fall-kontroll studier kan man mäta 25(OH)D halten i ”fallen”, dvs personer med MS, och jämföra med halten i kontrollerna (personer utan MS). Kontroller brukar vara slumpmässigt utvalda ur befolkningsregistret på ett sådant sätt att de kommer från samma geografiska område och har samma ålder och kön och typ av arbete som patienterna.
I en behandlingsstudie ”randomiseras” (lottas) patienter med MS slumpvis till en grupp som behandlas med vitamin D och till en annan grupp, som behandlas med placebo (verkningslös attrapp). Under behandlingstiden undersöks alla patienterna med jämna intervall avseende symtom och funktionsstatus och samtidigt tar man blodprover för analys av halten vitamin D. Efter studiens slut jämför man funktionsstatus för de båda patientgrupperna för att se om behandlingen med vitamin D har haft en gynnsam effekt.
Även med de bästa föresatser kommer det att vara mycket svårt att dra säkra slutsatser av sådana studier. Det blir sannolikt omöjligt att få helt jämförbara grupper. Bor alla på ungefär samma breddgrad? Har alla exponerats för lika mycket solljus av samma intensitet eller har några rest till Kanarieöarna varje år? Hur många har använt solskyddskräm och med vilken solskyddsfaktor? Har alla i båda grupperna druckit lika mycket mjölk och ätit jämförbara mängder av annan föda som innehåller vitamin D?
Sammanfattning
Vitamin D har många och viktiga funktioner. Det finns många studier som talar för ett samband mellan brist på vitamin D och risken att få MS. Det finns emellertid inga studier som visar att tillskott av vitamin D påverkar förloppet av sjukdomen. Eftersom de flesta av oss som bor i Sverige riskerar att ha låga nivåer av vitamin D, kan det vara rimligt att hålla en diet med födoämnen med mycket vitamin D och, kanske, att äta vitamin-tabletter. På sommarhalvåret är solljuset vår bästa bundsförvant mot brist på vitamin D!
Referenser
Ascherio A, et al Lancet Neurology; 2010; vol 9, issue 6, pages 599-612.
Munger KL, et al Multiple Sclerosis Journal; 2011; vol 17; issue 12; pages 1405-1411.
Simon KC, et al Journal of the Neurological Sciences; 2011; vol 311; pages 1-8.
Munger KL, et al Neurology, 2004; vol 62; pages 60-65.
Munger KL, et al JAMA, 2006; vol 296; pages 2832-38.
Av: Docent MAGNHILD SANDBERG
